8月14日下午，我院普外科护理部组织，结合一例直肠癌根治术病例，开展公开护理查房活动。该科护士龚坤主导查房，并开展直肠癌诊治护理的专题知识讲座。该科护士邸维雪在查房过程中，配合龚坤，为大家进行了病史汇报。该科副护士长魏冬梅进行造瘘口护理的讲解。
    该科主任徐斌、护理工作人员及外科系列护士长、部分护理工作人员，院总护理部工作人员参与了此次活动。

同日，由该科医生袁伟，护士李曼、江典平协同合作，成功开展导管滑脱应急预案的演练活动。

(宣传股 张绵林/图） 

直肠癌：

指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速，容易转移。直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌，我国直肠癌发病率年龄在45岁左右，青年的发病率有增高趋势。

病因：

饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食有关。直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎、血虫病。直肠腺瘤癌变：以家族性腺瘤和绒毛腺瘤癌变率为高，遗传因素。

病理和分型：
直肠癌多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部

一、大体分型：

1、肿块型   恶性程度较低。

2、溃疡型   占直肠癌五成以上，分化程度低，较早转移。

3、浸润型   分化程度较低，转移早。

二、组织学分类

1、腺癌    约占直肠癌的75％-85％

2、粘液癌

3、未分化癌   预后最差

4、其他如鳞状细胞癌、恶性黑色素癌，少见

转移途径：

1、淋巴转移：是直肠癌的主要转移途径。

2、血行转移：多见于肝，其次是肺、骨；肿瘤导致肠梗阻和手术挤压，易造成血行转移。

3、直接浸润：癌肿可直接浸润邻近器官。如子宫、膀胱等。

4、种植转移：癌细胞脱落，可在腹膜种植转移。直肠癌种植转移较少见，仅偶见于上段直肠癌。

临床表现：

早期多无明显症状，至癌肿增大并有溃疡时症状方明显。

（一）直肠刺激症：癌肿刺激直肠产生频繁便意，致排便 习惯改变，有里急后重排便不尽感，晚期有下腹痛。

（二）粘液血便：最常见症状，癌肿破溃时，大便表面带血及粘液。

（三）肠腔狭窄症状：随癌肿增大，肠腔变窄，粪便变细，造成肠管部分梗阻时可有腹胀腹痛或阵发性绞痛，排便困难。

晚期表现：

肿瘤广泛浸润→腰、骶部疼痛、坐骨神经痛、闭孔神经痛浸润阴道及膀胱粘膜→阴道流血或血尿，严重可出现直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘肠穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿远处转移如肝转移→肝大、黄疸、腹水脑转移→昏迷骨转移→骨痛、跛行,最后会引起恶病质、全身衰竭

病理分期：

采用Dukes法

A期   癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层

B期   癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移

C期   癌肿穿透肠壁，有淋巴结转移

D期   癌肿已侵犯临近脏器且有远处转移

辅检：

大便隐血检查：高危人群普查手段 直肠指检：最主要最直接的方法 直肠镜检：最有效可靠的方法

x光钡灌肠、盆腔B超、CT 肿瘤标志物：癌胚抗原CEA

诊断要点：

（一）症状：中年以上病人出现便血及大便习惯改变，次数增多，里急后重。

（二）体征：直肠指检，多数病人可触及直肠肿块

（三）直肠镜等辅检，可明确病变部位及大小
（四）手术治疗：

⑴根治性手术：①腹会阴联合切除术：Miles术，适用于距肛门齿状线5cm以内直肠癌；②直肠前切除：Dixon术，适用于直肠癌下缘距肛门齿状线8cm以上；③经腹肛脱出式直肠癌切除术：Bacon术，适用于直肠癌下缘距齿状线5-8cm内的中下段直肠癌病例。

⑵对已有远处转移的直肠癌，局部有可能切除则应做姑息性切除加以放疗、化疗等综合性治疗。

⑶直肠癌局部侵犯严重与周围组织固定，以不能做局部切除时可行乙状结肠单腔造瘘术。

病史：

患者，男，79岁2018年7月9日，血便5月门诊入院

入院体检:T36.6℃,P76次/分，R19次/分BP130/80mmHg，体重58公斤

既往史：胃癌根治术后十余年，偶尔测血糖较高，自行饮食调整，未予药物治疗。

辅检：

7月9日肠镜示：肛管直肠黏膜慢性炎（急性期)伴局灶腺体异性增生，考虑癌变。直肠指检距肛缘约2-6cm处可及一菜花样肿块，侵犯直肠3/4圈，质硬，活动度差，管腔狭窄，触痛阳性，指套血染。血生化示：葡萄糖7.54mmol/L，红细胞数3.26x10^12/L, 癌胚抗原15.66ng/mL。尿糖3﹢，大便隐血2﹢，颜色红色。

7月15日在腰硬联合麻醉﹢全麻下行“经腹会阴联合直肠癌根治术”术后予吸氧、抗炎、补液、营养等治疗，监测血糖qd，左下腹建结肠造瘘口一个，已开放，造口血运良好，暂未见大便，外置尿管、骶前引流管、伤口引流管各一根，引流畅，予以 带管指导。7月18日伤口引流管引流出淡血性引流液约5mL,停伤口引流管，嘱进流质饮食7月20日至22日予试夹管 于22日拔出尿管,7月22日骶前引流管引流出淡血性引流液约3mL,当日于拔管。

术后病理示：直肠溃疡型中分化腺癌，术后血糖较高，请内科会诊后建议胰岛素治疗，家属拒绝，嘱监测血糖及口服药物治疗，现血糖基本正常。患者现术后第36天切口愈合良好已拆线，输液已暂停。

术前护理措施

一、便血：与炎症、血运障碍及排便时的机械刺激有关

①记录每天排便的次数、性状及量。

②嘱其多饮水，进流食，避免辛辣刺激性食物，以免加重出血。

③完善术前检查，及早手术。

便血症状未加重，予密切观察。

二、焦虑：与恐惧癌症、手术及预后有关

①向病人介绍相关疾病知识。

②举例手术成功病例，以增强患者安全感、信任感和治疗信心

③嘱家属多陪伴并与心理支持

④担心手术费用。现焦虑情绪有所缓解。

三、知识缺乏：缺乏疾病及手术相关知识。

①向病人及家属介绍直肠癌的相关知识②告知患者术前术后的配合方法。

③术前训练病人深呼吸及有效咳嗽。④术前三天开始做肠道准备。

⑤术前备血备皮置尿管，观察病人有无不适等。⑥术前一日协助医生为病人造口定位>>

患者基本了解疾病及手术相关知识。

术后护理措施

一、疼痛：与术后切口及管道牵拉有关。

①解释疼痛的原因，与以心理护理。必要时给与止疼剂

②协助患者取半卧位，以减少切口张力

③指导家属协助分散注意力

④保持病房安静舒适

⑤妥善固定管道，避免牵拉

患者术后疼痛评分均4分以内，可以耐受。

二、有感染的危险：与手术创伤大，病人年老体弱有关

①保持切口敷料及皮肤的清洁干燥，予定期清洁伤口更换敷料及补液抗炎处理。告知家属增加营养注意休息以促进伤口愈合。

②取半卧位，帮助其有效咳嗽防止肺部感染及震动伤口，

必要时与以雾化吸入。

③保持引流管通畅，定期更换消毒及护理，防止逆行感染

④保持空气流通，温度湿度适宜，环境及床单位清洁

⑤监测体温变化

患者切口愈合良好，未发生感染。

三、焦虑：与担心预后及排便方式改变有关

①加强与病人沟通，评估焦虑的程度，鼓励其说出心理感受

②耐心解释造瘘口的必要性及意义，以取得理解和合作

③鼓励家属关心支持病人

④指导病人减轻焦虑的方法，如：看电视，听音乐等

⑤观察其情绪反应，及时给与帮助，患者现能积极配合治疗

四、营养失调：低于机体需要量，与年老体弱，癌肿慢性消耗，手术创伤有关。

①遵医嘱予肠外营养支持。

②患者现进流食，鼓励其多吃高蛋白，高能量，高维生素食物，加强营养。

③为病人提供良好就餐环境，保持空气清新，减少噪音

④鼓励早期下床活动，增进食欲

患者无明显体重下降

五、自理能力受限：与手术创伤、术后管道多及年老体弱有关。

① 加强基础护理和生活护理

② 将呼叫器放在患者伸手可及之处

③ 经常巡视病人以满足患者所需

④ 患者日常休息时为了减少因卧床姿势不当引起的疼痛，指导其采用半卧位进行休息，定时帮助患者拍背咳痰、促进患者肠胃蠕动，预防压疮，避免肠黏连的出现，协助其翻身预防肺部并发症，术后第一天指导患者适当床上活动，每日擦身一次，保持皮肤清洁。

⑤ 鼓励下床活动，妥善固定管道，患者已能自行下床活动，基本生活自理，无不适主述。

六、自我形象的紊乱：与术后造瘘口有关

①加强与病人的沟通，帮助其树立信心，开始正常的生活。

②讲解造瘘的必要性

③加强造瘘口的护理，防止并发症的发生

④教会病人及家属正确使用造口袋

    家属已可以熟练使用造口袋。

七、潜在并发症：

1、有皮肤完整性受损的危险：

协助病人翻身，鼓励早期适当下床活动，勤观察受压皮肤并给与按摩。自今无皮肤受损的发生。

2、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况,至今没有发生吻合口瘘

3、肠粘连：鼓励病人床上多翻身，病情允许时适量下床活动，促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，

患者未发生肠粘连。

管道的护理：

①告知患者及家属放置引流管的目的及意义及脱管带来的危害性，妥善固定好各管道防止因反折、扭曲、堵塞引起的引流不畅，定时挤压引流管，使其保持通畅。

②注意观察引流液的颜色、性质及量，并及时准确的记录。

③指导患者脱衣翻身、移动、下床活动、执行各项操作前注意固定引流管，检查接口衔接是否牢固，动作缓慢、轻稳，避免牵拉脱出，同时防止打折、扭曲。

④床头标示提醒，做好巡视观察及交接班。

⑤根据病情适时拔管：a、术后第三天，伤口引流液逐渐由血性变为淡血性，引流量<10ml,予以拔管。b、术后第七天骶前引流管出淡血性液体约5ml，生命体征正常，无腹痛等现象予拔出引流管.c、术后第七天开始试行夹闭导尿管，每四到六小时患者自觉有尿意时开放引流管，以锻炼膀胱舒缩功能，待患者自觉有尿意、欲排尿时拔出导尿管并协助患者自行排尿。

健康教育：

1、建议病人穿着宽松，注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮湿。

2、维持均衡的饮食，进少渣、易消化高蛋白、高维生素、低脂的食物，忌高糖、生冷、油炸、质硬、易产气的食物。

3、鼓励外出活动，保持心情舒畅。

4、按时完成术后放化疗治疗，三到六个月复查一次，防止复发。

造口定位原则：

1、病患自己能看见。

2、腹部平坦无褶皱处，面积足够贴袋。远离疤痕、褶皱皮肤凹陷、骨隆突处。

3、无慢性皮肤病处。

4、腹直肌内。

造口的护理：

①观察造口有无异常，有无回缩、出血、坏死等现象，及时汇报医生。

②保持造口周围皮肤清洁干燥，肛门袋和胶板被污染时及时更换。

③造口处拆线后，每日进行扩肛一次。防止造口狭窄。出院后每1~2周扩肛一次，持续2~3个月。

④指导患者学会自我护理造口。

⑤日常护理指导：a.沐浴时选择无香精的中性沐浴露。b、饮

用充足的水分，限制酒精性饮料。c.学会当有腹部症状和体征（如胀气、腹泻和便秘）的饮食调整。d.掌握活动量及强度，避免过度增加腹压的活动。

（普外科  龚坤）