总纲

l       1、定义

l       2、临床表现

l       3、研究新进展

l       4、病史

l       5、体格检查

l       6、护理诊断

l       7、护理措施

l       8、健康宣教

COPD定义

COPD是一种具有气流受限特征的慢性支气管炎和（或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。

COPD流行病学

COPD位居全球死亡原因的第四位，全球40岁以上人员发病率已高达9%~10%，在我国居死亡原因的第二位，居农村死亡原因的首位。由于COPD可引起肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动和生活质量，从而造成巨大的社会经济负担。当慢性支气管炎和肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。

COPD病因

慢阻肺有多种因素共同致病，其中包括纤毛功能失调，气道结构改变，气道炎症，系统失调，气流受阻等诸多病理生理改变。

COPD的临床表现

一、症状    起病缓慢、病程较长。

1、慢性咳嗽：常晨起明显，夜间有阵咳或伴有排痰，随病程发展，咳嗽可终身不愈。

2、咳痰：清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶有血丝。

3、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状，早期在劳累时出现，逐渐加重。

4、喘息和胸闷：重度病人或急性加重时可出现喘息。

5、其他：体重下降，食欲减退等

二、体征

1、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。

2、叩诊：过清音，心浊音界缩小。

3、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。

辅助检查

一、肺功能检查

判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展，预后及治疗反应等有重要意义。临床表现有肺活量减低、第一秒用力呼气容积占比下降、肺残气量增加等

二、血气分析

对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调，以及判断呼吸衰竭的类型有重要意义。临床表现有氧分压降低、二氧化碳分压升高及失代偿性呼吸性酸中毒等

三、血常规

慢性支气管炎急性发作期，COPD并发细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移,中性粒细胞增多。

四、胸部X线检查

早期可无明显变化，后期出现肺纹理增多、紊乱、肺气肿等。

COPD研究新进展     

应以整体观念指导COPD及其合并症的管理，从而改变COPD自然病程，为治疗提供全新靶向。

越来越多的研究证实，COPD肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关。

COPD不应只被局限判定为肺疾病—“慢性系统性炎症综合征（CSIS）”。

基本资料

l       床号: 25

l       姓名: 万某某

l       性别: 男

l       年龄: 79岁

l       主诉: 反复咳嗽,咳痰，气喘3年余,加重20天

l       诊断：慢性阻塞性肺部疾病

现病史

       患者3年前开始出现反复咳嗽,咳痰,起初为阵发性轻咳,每年发作超过3个月，冬春季及天气转变时明显，3年前诊断为慢性阻塞性肺疾病。20天前患者受凉后再次出现咳嗽咳痰气促症状并逐渐加重,痰呈白色泡沫状，粘稠量不多,日常活动下气促明显,为进一步治疗收入我科。患者系退休职工，经济条件尚可，平日饮食清淡，大小便正常。

体格检查

     神志清楚,体型偏瘦，精神萎靡，扶行，言语流利，查体合作。体温：36.3℃；脉搏：82次/min；呼吸：19次/min；血压：130/80mmHg。口唇微绀，气管居中，桶状胸；双侧胸廓活动度对称，双侧语颤减弱，无胸摩擦感及皮下捻发感；双肺呼吸音粗，呈过清音，可闻及少许干性啰音，双肺语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。

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辅助检查

l       胸部X线检查：图略

l       血常规：图略

治疗要点

l       主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，改善COPD病人活动能力。根据医嘱予低流量吸氧、控制感染、抗炎、平喘、祛痰等相关治疗。

l       医嘱：图略

护理诊断

1.清理呼吸道无效  与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关

2.低效型呼吸形态  与气道阻塞、痰液粘稠有关

3.活动无耐力  与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关

4.焦虑  与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关

5.营养失调：低于机体需要量，与食欲降低，机体消耗增加有关

6.有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床，营养不良有关

护理措施

一、清理呼吸道无效

  (1)、嘱病人多饮水，每日1500-2000ml，清淡饮食，避免诱因。

  (2)、指导病人有效咳痰的方法，护士或家属协助给予胸部叩击，协助排痰。

二、低效型呼吸形态

(1)、遵医嘱持续低流量给氧（2L/min），观察气促的情况以及氧疗的效果，告知氧疗的注意事项，指导病人采取半卧位，以降低呼吸功耗，缓解气促症状。

(2)、观察咳嗽、咳痰情况，痰液颜色、量及性状。

(3)、遵医嘱用药，观察药效和不良反应。

三、活动无耐力

    (1)、舒适体位，卧床休息，减少活动量。

    (2)嘱陪护加强安全看护。

四、焦虑

(1)主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法

(2)帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情

(3)告知患者家属床边陪护

(4) 教其自我放松技巧，稳定患者情绪。

五、营养及卫生

(1)营养失调：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物，以促进食欲，饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物，避免产气食物。

(2)保持床单清洁、干燥、平整，选择宽松棉质衣服，勤更换，勤翻身，以避免皮肤完整性受损的危险。

评价

患者目前病情平稳，由持续吸氧过度到停氧，坚持康复锻炼，可以下床在病区短时间散步，焦虑得到缓解，咳痰减少且轻松，目前治疗护理措施得当，未发生并发症，效果良好。

健康宣教

l       促进有效排痰

l       缩唇呼吸、腹式呼吸

l       长期家庭氧疗

l       饮食指导

l       心理指导

l       出院指导

1、促进有效排痰：刚才听了一下，痰还是挺多的吧，有两个方法教你排痰:

a：选一个保温杯，盛半杯开水，将口鼻入杯口，用力吸蒸气，反复多次，待水稍冷，再换开水，可达到稀释痰液的目的，将痰顺利排出，但要注意防止烫伤;

b:叩背法：将五指并拢，掌心屈曲，顺气管走向，由下至上，由两侧向中间轻叩患者背部，同时，尽力咳嗽，把痰咳出来。

2、缩唇呼吸：

     通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。

 　　方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3。（腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛。）

3、长期家庭氧疗

    氧疗是纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动，长期家庭氧疗可以对伴有慢性呼吸衰竭的慢阻肺病人的血流动力学，运动能力，肺生理和精神状态产生有益影响，从而提高生存率，一般用鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min,现在用氧装置有一次性的氧舒力达，可以减少感染的几率，另外，用氧方面要注意安全，氧气是助燃剂，切实要做好四防，“防震，防火，防热，防油”，氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击，氧气瓶应该放在阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距离明火五米，距离暖气一米，以防引起燃烧，氧气表及螺旋口勿上油，也不要用带油的手装卸，使用氧气时应该先调节氧流量后应用，停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关，氧气装置如果不是一次性的，要定期更换，清洁，消毒 。

4、饮食指导：

    慢阻肺病人呼吸时消耗能量较大，营养吸收又受到限制，多数病人营养不良，体重减轻，缺乏蛋白质，机体免疫力下降，易诱发感染。因此要掌握营养知识，选择高蛋白，高热量，高维生素，易消化的食物，如瘦肉，豆制品，鱼，蛋，新鲜蔬菜，水果等，还可以选用梨，橘子，大枣，百合，莲子，白木耳，核桃，蜂蜜等具有健脾，补肾，益肺，理气，止咳祛痰的食物，正餐进食不足时应该安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水，腹胀的时候应该进软食，避免进食产气的食物，如：汽水，啤酒，马铃薯和胡萝卜等，避免易引起便秘的食物，如：油煎食物，坚果，干果等，多汗或服用利尿剂时选用含钾高的食物，如橘子，鲜蘑菇等，尿少，水肿的时候，应限制水，盐的摄入。

5、心里指导：

    此病是慢性过程，常反复发作，严重影响工作和生活，有一个长期的治疗护理过程，所以平常要保持有规律的生活和乐观的情绪， 积极进行呼吸肌功能锻炼，坚持合理用药，增强战胜疾病的信心，培养生活兴趣，忌急躁，需安心静养，避免情绪紧张和激动，平常听听音乐，下下棋，打打太极，散散步，找人聊聊天，以分散注意力，减少孤独感，可以缓解焦虑，紧张的精神状态。

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6、出院指导：

戒烟是预防COPD的重要措施，能有效延缓肺功能进行性下降，避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸入，防治呼吸道感染也非常重要，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所，潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动，根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒，根据自己呼吸困难的程度，合理安排生活，养成良好的习惯，保持充足的睡眠。保持口腔及全身皮肤清洁，口腔轻度感染时，可用生理盐水或朵贝氏液于饭后、睡前漱口。根据自己的耐受程度，制定个体化的康复锻炼，改善呼吸功能。

    COPD预后与病情轻重和是否合理治疗有关，要听从医生的，遵医嘱用药，积极治疗可延缓病情进展，如果发现体温升高，呼吸困难加重，咳嗽剧烈，咳痰不畅，尿量减少，水肿明显，或者发现病人神志淡漠，嗜睡，躁动，口唇发绀加重，均提示病情变化或加重，要及时就诊。

（呼吸内科 杨春玲）