世界上的每个人,在生命中的某个时刻,都会使用药物来预防或治疗疾病。不过,如果药物储存不当、处方不当、配方不当、给药不当或者对这一过程的监控不够,有时会造成严重伤害。
Ø 什么是世界安全日?
2019年世界卫生组织通过WHA 72.6号决议“关于患者安全的全球行动”,规定每年的9月17日为世界患者安全日,旨在提高患者安全组织的全球意识;让利益相关者加入;加强全球对患者安全在实现全民健康覆盖和可持续发展目标方面的核心作用的认识;鼓励开发系统和程序,以减少卫生保健中的可避免性患者伤害。
不安全用药行为和用药错误是全世界卫生保健中造成可避免危害的一个主要原因。当药物系统薄弱和人为因素如疲劳、环境条件恶劣或人员短缺影响到药物使用过程的安全时,就会发生用药差错。这可能导致严重的患者伤害、残疾、甚至死亡。当前的新冠肺炎疫情显著加剧了用药差错和药物相关危害的风险。正是在这种背景下,“用药安全”成为2022年世界患者安全日的主题,口号是“避免用药伤害”!
Ø 伤害负担
用药错误是医疗卫生系统中损伤和可避免伤害的主要原因:全球每年与用药错误相关的费用估计为420亿美元。
Ø 避免用药伤害:关注使伤害发生的系统
一名住院患者可能因为包装类似造成的混淆而收到错误的药物。在这种情况中,处方须经过不同的医疗级别,从病房医生开始到药房配药,最后到给患者服用错误药物的护士。如果在这些不同级别有安全防范程序,这个错误本可以迅速得到识别和纠正。在此,缺乏用于储存外观相似药物的标准程序,不同提供者之间沟通不良、给药前不加核实以及患者未参与自己的医疗等都可能是导致错误发生的潜在因素。历来,为发生这种事件承担责任并可能因此受到惩罚的是实际犯下错误的提供者个人。不幸的是,这没有考虑到前面所述的卫生系统中导致错误发生的因素。当多个潜在错误连结在一起,便会给患者带来切实错误。
犯错是人之常情,期望在复杂和高压力环境中工作的人们表现完美是不现实的。假设个人完美是可能的将不会改善安全状况。只有为人们创造一个能防止犯错的环境,为他们精心设计工作系统、任务和程序,才能保证他们不会犯错误。因此,关注促使伤害发生的系统是改进的开始,而只有在盛行安全文化的开放透明的环境中才能实现改进。安全文化是一种高度重视安全信念、价值观和态度的文化,为工作场所中大多数人所共享。
Ø 2022年世界患者安全日的目标:
1、提高全球对用药差错和不安全做法造成的药物相关伤害的高负担的认识,并倡导采取紧急行动改善用药安全。
2、让关键的利益攸关方和伙伴参与进来,防止用药差错,减少药物相关危害。
3、赋能患者和家属,使之积极参与安全用药。
4、扩大“世卫组织全球患者安全挑战:避免用药伤害”的实施规模。
本次活动的主要目的是提高全社会对用药错误导致伤害的重视程度,普及用药安全知识,鼓励患者和家属参与用药安全自我管理,采取有效措施提升患者用药安全水平。
(记者团成员孙欣欣/文 审核:孙自芬 胡金婷)