高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压增高为主要特征），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。2018年欧洲高血压病治疗最新指南中，关于联合用药问题，作出明确指示，除了衰弱的老年患者以及血压小于150mmHg的低危患者外，其他患者均可直接启动两种药物联合治疗，且优先推荐单片复方制剂。
经研究发现，仅有不到三分之一的高血压患者采用单药降压治疗可以控制血压达标。对于单药降压不佳的患者，面临3种选择，单药计量加倍？换药？还是联合其他降压药物？最新研究结果提示，小剂量联合用药的治疗效果优于单剂量增加，不良反应也会相应减少。联合用药的目的就是利用不同降压药物各自的作用机制作用于多个降压靶点，药物作用互补，弥补了单药的不足而且增加降压疗效，抵消单药的不良反应，实现1+1＞2的效果。那么如何正确选择联合治疗方案呢？
1、二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI/ARB类：即是常用的**地平如氨氯地平、非洛地平等，其机制是通过阻断血管平滑肌细胞的钙通道，扩张动脉血管降低血压。**普利/**沙坦如贝那普利/坎地沙坦，其机制是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,扩张动脉和静脉降压。二者协同降压，并且对血管和心肌都有一定的保护作用，对血糖、血脂的代谢没有不良影响，同时ACEI/ARB的RAAS阻断及排钠作用，可以抑制钙拮抗剂扩张血管引起RAAS系统激活的不良反应，减轻钙拮抗剂引起的心率增快、踝部水肿等。是目前公认的最佳组合。
2、ACEI/ARB类+噻嗪类利尿剂：均有排钠作用，可有效减少血容量而加强降压作用，对盐敏感性高血压患者尤其适宜，ACEI/ARB类对高血压引起的靶器官损害有一定的保护作用，利尿剂还可以增加血管壁对ARB类药物的敏感性，加强ARB类的疗效。同时利尿剂在降压的同时也可以激活体内RAAS，而ACEI/ARB类可以阻断RAAS，抵消这种不良反应，同时噻嗪类利尿剂可以排钾，ACEI/ARB类有储钾作用，二者联用科减少对血钾的影响，因此，此组合亦推荐使用。
3、二氢吡啶类钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂：此组合除了协同降压外，亦可降低脑卒中发生风险，也不增加新发糖尿病的风险，但是这两类药物都有激活RAAS的作用，是其不利的一面。
4、二氢吡啶类钙拮抗剂+B受体阻滞剂：钙离子在扩张血管时可以反射性的引起心率增快，B受体阻滞剂有减慢心率的作用。在精神紧张的高血压患者，心率偏快或合并快速心律失常的患者合并冠心病心绞痛的患者中，较为适宜。
当然，在两药联合降压治疗效果仍不理想时，还可以三联、四联用药，一般来说，单药应该达到常规治疗剂量。在临床治疗中，钙离子、ACEI/ARB一般都是常量起始，利尿剂、B受体阻滞剂小剂量、半量、1/4量起始。综上所述，对于高血压的治疗需要规范化、具体化、个体化，且不可盲目随从。
（心血管内科 穆峰）