内容提要
·冠心病的定义、病因，发病机制及分型
·冠心病的临床表现、辅助检查
·冠心病的治疗原则
·病史简介
·冠心病的护理诊断（★）
·健康宣教（★）
冠心病的定义、病因、发病机制及分型
1、定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。
2、病因：分为可改变控制的因素（包括：糖尿病、肥胖、缺乏运动、吸烟酗酒、精神紧张压力大、饮食口味重）和不可改变因素（遗传、性别、年龄）。
3、发病机制：冠状动脉狭窄——心肌血氧供需矛盾——心肌血氧供应暂时减少或持续减少1h以上——心绞痛/心肌梗死。
4、分型：
a 无症状型：无痛性心肌缺血；
b 心绞痛型：包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛；
c 心肌梗死型：包括非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死；
d 缺血性心肌病型：缺血性心肌病；
e 猝死型：猝死。
冠心病的临床表现、辅助检查：
1、临床表现：
心绞痛： 心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分钟后迅速缓解
心肌梗死： 心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。
全身症状：发热，心动过速，白细胞增高
胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛
体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭
2、辅助检查：
心电图：静息心电图、发作时心电图、24h动态心电图检测；未发作时:心电图正常，但也可有ST段和T波的异常及陈旧性心肌梗死的心电图表现；发作时:以R波为主的导联上，可有ST段压低有T波低平或倒置。假性正常化（重要检查手段）
动态心电图：ST段水平或下斜压低>1mm；
ST段改变持续>1min、间隔>1min；
ST段原压低的则需在原有基础上再压低（无创，方便，患者容易接受）；
多排探测器螺旋X线计算机断层显像：
放射性核素检查：
冠状动脉造影术(CAG) ：
定义： 是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。是目前诊断冠心病的“金标准”。
目的： 检查全部冠状动脉的动脉分布、解剖及功能病理学（动脉粥样硬化、血栓、先天畸形及冠脉痉挛)，对病变部位、范围、严重程度等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可以判断治疗效果。
适应症：
（1）对药物治疗心绞痛仍较严重者，明确动脉病变情况以及考虑介入性治疗或旁路移植手 术。
（2）胸痛似心绞痛而不确诊者。
（3）中老年人心脏较大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创检查不能确诊者。
禁忌症：
（1）感染。
（2）碘过敏或造影剂过敏。
（3）严重的心功能不全。
（4）严重的肝肾功能不全。
（5）出血性疾病如出血和凝血功能障碍者。
冠心病的治疗原则：
1、药物治疗：硝酸酯制剂、抗血小板药物、 β受体阻滞剂、调整血脂药、
中成药。
2、外科治疗
3、运动锻炼疗法
4、经皮冠状动脉介入治疗（PCI)：是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），经皮冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。
冠心病介入治疗的过程：
第一步:用一根导管作为向血管内注入造影剂的通道；
第二步:用球囊导管使冠状动脉腔扩大,使血流改善；
第三步:通过球囊导管置入血管 内充盈球囊使支架扩张,直至其撑开血管壁；
第四步:一旦球囊减压并撤出导管,支架将永远留在病变血管处,以保证血管通畅, 增加了心肌供血。
冠状动脉介入治疗术前的护理：
1、向患者讲明手术的过程、危险性、可能的并发症及处理措施；
2、拟行桡动脉穿刺者，穿刺多选择右侧，因此尽量在左侧打 留置针，并避开左侧桡动脉处；
3、进入介入室前，给病人检测生命体征并记录护理记录单，嘱病人排空膀胱；
4、指导患者训练床上大小便，术前进食少量易消化饮食，不可过饱；准备两袋食用盐（代替沙袋），询问患者有无碘过敏史。（做碘过敏试验）；
5、备皮：会阴部，两侧腹股沟及双上肢腕关节上10cm；
6、药物准备：术前三天口服氯吡格雷，阿司匹林。）
冠状动脉介入术后的基本护理：
1、介入手术的患者回到病房后要进行心电监护，监测血压、心率；
2、植入支架者，术后双联抗血小板药物至少12个月（阿司匹林100~325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次,之后阿司匹林长期服用，定期检测血小板的数目、凝聚功能及有无消化道出血等情况；
3、术后应鼓励患者多饮水：行冠脉造影及PCI术后，患者应尽快排出造影剂，因为造影剂是通过肾脏排出，所以术后患者应该适当的多饮水，一般要求达3000ml以上，术后4小时内应排尿800ml；
4、术后饮食：患者返回病房后先饮水，再进食少量流食）
简要病史：
冯**，女，63岁，汉族，农民，文化程度小学、身高**cm，体重**kg、大小便正常，因反复心慌，胸闷4年余，再发伴活动后胸痛一月余入院；初步诊断：冠心病
现病史：患者主诉：因反复心慌，胸闷4年余，再发伴活动后胸痛一月余入院。
患者约四年前在无明显诱因下出现心慌,胸闷，活动后加重，症状反复发作，偶伴有胸痛，常在活动后发作 。约一月前在无明显诱因下再发心慌，胸闷，胸痛，活动后加重，针刺样胸痛，持续时间数秒至数分钟不等，休息后症状逐渐好转，活动后胸痛频换发作，在家口服阿司匹林，辛伐他汀，心宝丸等药物症，症状无好转，为求进一步诊治，今来我院，收住我科。病程中患者无发热，咳嗽 ，咳痰，无口干，多饮，多尿，无腹痛，腹胀，腹泻，食欲及睡眠一般，大小便自解，体重无明显改变。
既往史：冠心病病史4余年，窦性心动过缓30年余，高血压病史2年余，乳腺癌术后8年余。
个人史：生于本地，无疫区居住史，无吸烟饮酒史。
婚姻生育家族史：已婚。爱人及孩子均在，否认家族史。
社会心理史：患者缺乏有关心脏病介入治疗的知识，担心术后出现意外，家庭关系和睦，经济条件良好，不担心手术费用。
心理状态：无思想准备，对病房环境、各种仪器的使用感到陌生，使患者感到紧张不安，担心手术预后。
体格检查：入院查体：体温：36.3℃，脉搏：49次/分呼吸：20次/分，血压：130/64mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，体型偏胖面容正常，表情自如。自主体位。
辅助检查：2017-12-27冠状动脉造影：LAD近中段小片状钙化斑块致管腔轻度狭窄；
2017-12-26甘油三酯：1.8mmol/L ；
2017-12-26低密度胆固醇：3.13mmol/L ；
入院心电图:窦性心动过缓，49次/分
诊疗计划：完善血尿粪常规，住院生化，血脂一，心肌三联，心脏彩超等检查 ；监控血压，抗血小板聚集，调脂，改善心肌供血，抑酸护胃等对症治疗；动态观察 Observation：
心电图、生命体征；告知病情：随时有心律失常、心衰等可能；支持营养 Support and nutrition：
休息，避免用力，合理饮食。
冠心病的护理诊断：
1、护理诊断：心输出量减少 与心功能下降有关；
护理目标：病人床上 无不适感 ，生命体征基本正常。
护理措施：
a 保持病室安静，注意保暖，可取半坐卧位或高枕卧位休息；
b 饮食上要控制钠盐的摄入，宜低脂，高纤维，少量多餐；
d 必要时吸氧；
e 按医嘱给予，扩血管（欣康）、抗血小板凝聚（阿司匹林）等药物对症治疗；
f 病情观察：心率，心律，尿量变化等，及药物的作用和副作用。
护理评价：患者在床上活动无不适主诉，24小时尿量基本正常。
2、护理诊断：疼痛：与心肌缺血、缺氧有关
护理目标：病人自述疼痛逐渐减轻，舒适感增加。
护理措施：生活护理及心理护理。
a 立即停止活动、安静休息；
b 心理护理；多与患者沟通，缓解其紧张情绪：
c 用药护理：服用心宝丸，阿司匹林，辛伐他汀，必要 时给予适量镇静药物；
d 减少或避免诱因：过度劳累、情绪激动、吸烟、便秘等等；
e 饮食护理：给予高维生素、低热量、低胆固醇、适量蛋白质、易消化饮食。
护理评价：病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。
3、护理诊断：知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关
护理目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理。
护理措施：
a 向患者解释疾病产生的原因，发生发展及现在的治疗水平；
b 解释常用药物的作用及副作用；
c 各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作；
d 经常与病人交换对疾病的看法；
护理评价：对疾病及相关知识有一定的认识。
4、护理诊断: 焦虑: 与担心疾病术中风险、术后修复有关
护理目标：病人焦虑情绪明显得到好转，对疾病的预后有信心。
护理措施：
a 评估患者焦虑的原因，及程度；
b 向患者做好入院宣教，及疾病相关知识介绍，讲解配合治疗及护理的必要性等；
c 多与患者交流，给予心理安慰，请康复病友做现身说 法，鼓励；
d 鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪；
e 合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰；
f 必要时按医嘱使用镇静剂。
护理评价：患者 焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。
健康宣教
1、药物处方：
a 阿司匹林：为抗血小板聚集药物，能够有效防栓抗栓，为预防心脑血管疾病的首选药物；
b 他汀类药物：能够稳定或逆转动脉粥样硬化性斑块，减少心梗、卒中、心血管病死亡率和总死亡 率。（阿托伐他汀） ；
c 氯吡格雷：同为抗血小板聚集药物，与阿司匹林联用可增强抗血小板聚集作用；
d β –受体阻滞剂：可减少心肌耗氧量，消除心律失常，减少心肌梗死和猝死，延迟心力衰竭患者的 生命时间。（美托洛尔）；
e 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：用于各种程度的高血压病，为首选药物。（卡托普利）。
2、营养处方：
a 控制总热量，饭吃八分饱，维持正常的体重；
b 限制高脂肪、高胆固醇食物；
c 摄入适当蛋白质，尤其是富含精氨基酸的食物；
d 饮宜清淡食、低盐；
e 需多吃一些保护性食品，如：洋葱、大蒜、 木耳、海带等。
3、运动处方：
a 一般冠心病病人术后24H即可下床活动，3-4天后即可出院，但出现心力衰竭等并发症时需5-10天 再下床。
b 经手臂桡动脉手术者要避免上肢过度弯曲、提重物等动作；
c 出院后一月内各种动作活动要轻，行走要缓，避免动作过大；
d 运动中常见误区：晨练过早、饭后运动、运动剧烈、体感不适强行运动、随意增加运动量。
4、心理处方：
a 养成良好的睡眠习惯，保证睡眠质量，适当运动有助于预防及改善焦虑；
b 每天冥想10-15分钟或在情绪低落时深呼吸30秒；
c 感恩练习，花5分钟记录下每天应该感谢的5 件事，无论大小；
d 树立对疾病正确的认识，学会放松、培养自己宽广的胸怀；
e 培养自己的兴趣爱好，如阅读、听广播，听音乐。
5、心脏病家庭急救和自救方法：
（1）家庭急救（心肺复苏）：首选判断现场周围环境是否安全、患者是否昏迷、呼吸是否停止；确定 患者昏迷后立即呼救，使患者仰卧，解开其上衣，开始徒手心肺复苏：
a 按压部位：胸骨中下三分之一交界处；
b 按压深度：5-6cm；
c 按压频率：100-120次/分；
d 按压方法：双手交叉、手掌重叠、双上肢伸直，与患者的胸壁垂直，按压与人工呼吸比为30:2
e 开放气道：患者仰卧在坚实的平面上；
f 口对口口唇人工呼吸：吹气使患者胸廓隆起，连续吹两次。
按压期间观察患者面色、口唇红润，自主呼吸及大动脉搏动恢复，眼球能活动说明复苏成功。
(2) 家庭自救：患者应随身携带急救药物，如阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸等。当出现胸痛、胸闷、气短等症状时，立即停止活动，坐位或卧床休息，立即嚼服阿司匹林、舌下含服硝酸甘油或口服速效救心丸。症状一般在3-5分钟缓解，如不缓解，可反复服用2次。若服药效果不佳，应立即到附近医院救治。
6、冠心病危险因素指标防控：
a 血压：血压＜140/90mmHg；减肥、低钠饮食及规律运动，合并高血压者坚持药物治疗。
b 血糖：正常空腹血糖＜6.0mmol/L，低糖饮食，定期血糖监测
c 血脂：低密度脂蛋白胆固醇＜ 1.8mmol/L；低脂饮食，加强锻炼。
d 体重：体重＜ 60kg；
e 运动：根据心功能情况做力所能及的活动，每周3-5天，每天30min；
（心内科袁春雪）