近日，县医院副院长汪雷与微创外科主任马陈建协同合作，为我院一位患者，成功施行腹腔镜下胃穿孔修补术。经过精心护理，患者康复出院。这是微创外科腹腔镜下完成的第一例、同时也是我院成立以来完成的首例。
消化性溃疡穿孔是上消化道溃疡的常见并发症，治疗主要分为保守治疗、开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术也有多种方式，如腹腔镜单纯溃疡穿孔缝合修补术、缝合修补加迷走神经切断术、网膜填充修补、腹腔灌洗引流和纤维胶非缝合修补法等。腹腔镜单纯溃疡穿孔缝合修补术是最简单的方法，也是最常用的方法。
术前检查：患者术前腹部立位平片提示膈下游离气体，腹部B超检查者提示腹腔积液，腹部CT检查可见膈下游离气体和腹腔积液，患者出现不同程度腹膜刺激症，有手术指征，术前完善相关检查无腹腔镜上消化道穿孔修补术禁忌症。
手术相对禁忌症：（1）血流动力学不稳定；（2）穿孔时间>36小时，超过36小时后患者腹腔内多水肿粘连，分离困难；（3）老年人合并主要脏器功能不全；（4）有上腹部手术史；（5）合并出血、幽门梗阻、可疑恶变等；（6）全身情况差，无法耐受手术者。
手术方法：气管插管，全身麻醉，术前置胃管、导尿管，麻醉满意后，患者取仰卧位。采用四孔法操作。脐下作10mm弧形切口建立气腹，气腹压力12mmHg，于脐孔下缘处切口置入Trocar并放入腹腔镜作为观察孔，患者取合适体位，剑突下置入Trocar作为主操作孔，证实溃疡穿孔后，于右肋缘下锁骨中线下置入Trocar辅助操作孔。术中操作困难者可根据情况在下腹部增加一个Trocar辅助操作孔，有利于视野的暴露，亦可作为术后盆腔引流管的出处。术中探查腹腔，见腹腔内含脓性液体约500ml，吸除脓液及渗液，分离大网膜粘连，于脓苔较多处找到穿孔部位。发现胃窦部前壁一直径约0.5cm大小穿孔，于穿孔处取标本送病理检查，并用大量生理盐水冲洗腹腔，据穿孔大小间断缝合1-3针，在腔镜下打结，并用部分大网膜覆盖穿孔部位，再次打结固定。修补后再次用大量温生理盐水、甲硝唑溶液彻底冲洗至冲洗液清亮，放置引流管自右侧穿刺孔引出固定。
腔镜探查：腹腔镜既可作为急腹症明确诊断的一种手段，同时对开腹手术也具有一定的指导意义。插入腹腔镜后若发现以下情况可初步断定为胃十二指肠溃疡穿孔：（1）右侧结肠旁沟及盆腔有黄绿色混浊积液；（2）肝叶下方有较多脓苔；（3）阑尾基本正常，阑尾无炎症及穿孔；（4）腹盆腔内未发现其他部位包块，尤其是女性患者需排除子宫及附件的病变；（5）腹腔内小肠浆膜层无干酪样病灶，排除肠结核合并穿孔。
缝合技巧：腹腔镜操作是通过套管在体外操作，缝合时无法得心应手，且因穿孔周围多为溃疡疤痕组织，加之急性炎性水肿，缝合时易撕裂肠壁，导致难度增加。因此，术者需具有丰富的腹腔镜手术经验，掌握好进针角度、深度和进针方向。缝合时选择距离穿孔约0.5cm或稍远处的正常组织纵轴方向进针较为安全，全层缝合，打结力度适中；本次操作首选间断缝合，这样可减少与管腔长轴垂直方向的拉力，避免造成管腔狭窄。
冲洗引流：腹腔镜手术可充分暴露术野，能直视整个腹腔包括盆腔，冲洗腹腔时注意调整体位，可让患者稍向右倾斜，边冲洗边吸引，充分清洗并彻底吸引膈下、右结肠旁沟、肠袢间及膀胱直肠凹陷的脓液。术中反复多次温生理盐水冲洗，也可加用甲硝唑溶液冲洗。冲洗后利于放置引流管，减少了术后腹腔感染、肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率，有利于术后胃肠功能的恢复。
切口感染：切口感染是开腹穿孔修补术后的常见并发症，因该手术切口为 II-III类切口，穿孔后常伴有弥漫性腹膜炎，腹腔内蓄积了大量的脓性渗出液，开腹手术保护好切口并不容易，术后切口感染难以避免，而腹腔镜手术操作孔小，又由于气腹和器械的隔离作用，戳孔被污染的机会减少，发生切口感染几率较小，本病例无切口感染。
创伤与恢复：患者手术切口小、疼痛轻、术后更早的下床活动，早期深呼吸，有利于咳嗽排痰，不易产生呼吸系统感染，更不会出现切口裂开。患者恢复快，同时，腹腔镜操作减少了对腹腔脏器的刺激，避免了对胃肠道的干扰，避免了腹腔粘连等并发症的发生，有利于患者术后胃肠功能的恢复，住院时间明显缩短。
总结：传统治疗胃十二指肠溃疡穿孔包括胃大部分切除术、穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术及穿孔修补加内科抗溃疡治疗等，通常多行胃大部切除术以达到根治溃疡的目的，但手术创伤大，术后并发症多，影响患者生活质量。穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术患者创伤小，并发症少等优点，理论上更适合治疗十二指肠溃疡穿孔，但术后复发率较高。两种手术方式均有各自的优点与不足。与传统开腹手术相比，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有操作简单、安全可靠、疼痛轻、创伤小、腹部切口美观，术后恢复快，不受患者肥胖因素影响、并发症少等诸多优点，且探查充分、冲洗彻底，手术效果确切可行，较传统开腹手术更具有优越性，在我院开展推广，将为相关疾病患者带来福音。
县医院微创外科，位于住院部11楼西区，科室电话：2766073。
（县医院 微创外科）